Слезозаменители: научный подход и алгоритм выбора препарата для лечения различных видов ССГ

Пройти тест

01 ВВЕДЕНИЕ

Синдром сухого глаза (ССГ) по различным оценкам, затрагивает до 80% популяции, миллионы людей в России страдают от симптомов ССГ. ССГ проявляется различными жалобами, такими как сухость, жжение и ощущение инородного тела в глазу.^1,2 Он возникает при недостаточной выработке или нарушении удержания слезы на глазной поверхности, что может привести что может привести к потере четкости зрения, дискомфорту и снижению качества жизни.³

Традиционно считается, что лица, подверженные повышенному риску, — это женщины и лица старше 40 лет, однако различные факторы, такие как медицинские состояния, воздействие окружающей среды и поведенческие модели, спровоцированные пандемией COVID-19, могут вызвать симптомы у пациентов любого возраста. (Рис. 1).

Рисунок 1: Ключевые статистические данные по ССГ среди групп высокого риска

а) 95% пациентов после LASIK имеют симптомы ССГ⁵

b) 61% пациентов с глаукомой имеют симптомы ССГ (OSDI>13)⁷

c) 81% пользователей КЛ имеют симптомы ССГ⁹

d) 26-70% пользователей цифровых устройств имеют ССГ⁶

e) 75% пациентов отмечает симптомы ССГ после 8 часов ношения маски⁴

f) 58% участников отмечает ухудшение симптомов сухости в сравнении с периодом до пандемии⁸

Рисунок 1: Ключевые статистические данные по ССГ среди групп высокого риска.^4-9

Слезная пленка состоит из липидного, водного и муцинового слоев, а также множества других компонентов, которые питают и защищают глазную поверхность (Рис. 2). При недостаточном количестве водной составляющей (ССГ с дефицитом водного компонента, или вододефицитный ССГ) или при нарушении липидного слоя (ССГ с увеличением испарения; эвапоративный ССГ) развивается порочный круг воспаления, повреждения клеток и нарушения стабильности слезы, что приводит к ухудшению симптоматики¹⁰.

Рисунок 2: Полноценная слезная пленка состоит из множества компонентов, которые защищают глазную поверхность. Различные факторы могут изменить качество и количество компонентов слезы, привести к нестабильности слезной пленки, воспалению и повреждению клеток глазной поверхности.

02 СЛЕЗОЗАМЕНИТЕЛИ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

В состав слезозаменителей входят активные (демульценты) и неактивные компоненты. FDA дает определение демульцентов как водорастворимых полимеров для местного применения с целью защиты и смазывания поверхности слизистой оболочки и устранения симптомов сухости и раздражения. Список одобренных FDA активных компонентов (демульцентов) включает¹¹:

Производные целлюлозы: карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ),гидроксипропилметилцеллюлоза и др.
Декстран 70
Желатин
Полиолы: глицерин, полиэтиленгликоль (300, 400), полисорбат 80
Полимеры: поливиниловый спирт, поливинилпирролидон (повидон)

В составе слезозаменителей часто применяются вещества, не относящиеся к списку одобренных FDA демульсентов, но оказывающих влияние на доставку, распределение и удержание активных ингредиентов на глазной поверхности. Эти компоненты обычно маркируются как неактивные, но играют не менее важную роль. К ним относятся:

Осмопротекторы: трегалоза, эритрит, левокарнитин
Гиалуроновая кислота и ее соли
Гидроксипропил-гуаровая камедь
Масла: льняное, касторовое, минеральное

Консерванты - еще один тип неактивных компонентов, которые несут очень важную функцию - предотвращение контаминации флакона и сохранение стабильности препарата, а следовательно, обеспечивают безопасность пациентов. Негативное отношение некоторых пользователей и специалистов к консервантам в составе слезозаменителей связано с тем, что некоторые консерванты, такие как бензалкония хлорид (БАХ), могут повреждать клетки и приводить к усилению дискомфорта при длительном или частом использовании.¹² Однако сегодня существует ряд современных биосовместимых консервантов, позволяющих обеспечить безопасность применения без негативного влияния на глазную поверхность.

Таким образом, неактивные ингредиенты определяют поведение капель на глазной поверхности и влияют на эффективность и общее впечатление пациента. Следовательно, данные составляющие являются важным фактором, который необходимо учитывать. В Таблице 1 представлен состав некоторых препаратов, доступных на российском рынке.

Таблица 1. Основные действующие компоненты в составе некоторых слезозаменителей, доступных на рынке России

03 ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА СЛЕЗОЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Количество увлажняющих капель, представленное на аптечных полках, может вызвать затруднение не только у потребителя, но и у специалиста. Однако можно выделить определенные критерии, которые могут помочь сузить выбор подходящего препарата (Рис. 3).

Рисунок 3: Важные факторы, которые необходимо учитывать при выборе слезозаменителей.

Дневное или ночное использование

Знание того, когда пациент намерен использовать продукт, поможет существенно сузить выбор. Пациенты, которые предпочитают использовать капли в течение дня, хотят получить облегчение симптомов, но при этом не хотят ощущать эффект затуманивания зрения после инстилляции. Для пациентов, которым нужна защита на ночь, важно максимально длительное действие, при этом возможное ухудшение зрения после закапывания не представляет проблемы.

Слезозаменители различаются по вязкости: капли с низкой вязкостью комфортны в применении и дают быстрое облегчение симптомов, но как правило не способны обеспечить длительное удержание на глазу. Гелевые препараты с высокой вязкостью обеспечивают более длительное время удержания, но это часто сопровождается увеличением эффекта затуманивания при закапывании.

Поэтому капли, имеющие низкую вязкость, как правило рекомендуют для дневного применения, а более вязкие составы, такие как гели и мази, часто рекомендуются для применения на ночь, особенно для пациентов с выраженным ССГ или неполным закрытием век во время сна (лагофтальм)¹³.

Вид синдрома сухого глаза

При выборе слезозаменителей важно учитывать вид синдрома сухого глаза. Слезозамещающая терапия в идеале должна обеспечивать доставку недостающих компонентов слезы: при вододефицитном ССГ необходимо восстанавливать объем водной составляющей, а при ССГ с повышенным испарением – реставрировать липидный слой слезной пленки, восполняя дефицит полярных и неполярных липидов (Рис.4).

Исследования показывают, что более 80% пациентов имеют клинические признаки ССГ, связанного с повышенным испарением. При этом большая часть увлажняющих капель, представленных на рынке, предназначены для восполнения дефицита водной составляющей слезной пленки (вододефицитного ССГ) (Таблица 1).¹⁴ Поэтому правильная диагностика и рекомендации врача очень важны для повышения шансов на успех.

Рисунок 4: Улучшение толщины липидного слоя при использовании липидосодержащих увлажняющих капель Систейн: через 15 минут после инстилляции (справа) по сравнению с исходным уровнем (слева). Фотографии любезно предоставлены Дженнифер Свингл Фогт OD, MS.

Длительность удержания (вискоэластичность)

Естественная слеза обладает уникальными вязкоупругими свойствами: она достаточно вязкая, чтобы предотвратить быстрое стекание и испарение, но достаточно жидкая, чтобы равномерно распределяться при моргании.¹⁵

Компоненты, определящие вязкость слезозаменителей

Таблица 2. Компоненты, определяющие вязкость слезозаменителей

Искусственные слезы пытаются воспроизвести это свойство для улучшения распределения и удержания активных веществ. На вязкость прерарата могут влиять активные и неактивные компоненты¹⁶ (Таб.2):

Низкая вязкость обеспечивается наличием в составе гиалуроновой кислоты и соединений целлюлозы
Высокая вязкость слезозаменителей в форме гелей достигается за счет карбомера.
Эффект трансформации вязкости – превращение капель из жидкости в гель при контакте со слезой. Механизм гелеобразования обеспечивается высокомолекулярным гидрофильным полимером ГП-Гуаром и регулируется рН слезы, таким образом вязкость геля адаптируется под степень синдрома сухого глаза. ГП-Гуар имитирует свойства муцинового слоя, способствуя усилению адгезии слезной пленки к глазной поверхности, и способствует удержанию активных компонентов (демульцентов)^17,18 Также было показано, что он стабилизирует слезную пленку.

В слезозаменителях Систейн ГП-Гуар используется в комбинации с активными компонентами (демульценты – полиэтиленгликоль, пропиленгликоль). Действие Систейн УльтраПлюс дополнительно усиливается добавлением гиалуроновой кислоты, а Систейн Баланс содержит микрокапсулы с липидами и фосфолипидами¹⁹. На рисунке 5 показана разница в вязкости между Систейн и обычным слезозаменителем низкой вязкости при имитации контакта со слезой.

Рисунок 5. Демонстрация изменения вязкоупругих свойств капель на основе ГП-Гуара: при сдвиге рН капли Систейн демонстрируют увеличение вязкости (жидкость тянется за пипеткой), а капли на основе гиалуроновой кислоты остаются жидкими.

Консерванты

Офтальмологические препараты для местного применения в большинстве случаев содержат консерванты. Бензалкониум хлорид (БАХ) до сих пор является наиболее широко используемым в офтальмологии консервантом, хотя было доказано, что он может вызывать раздражение или повреждение глазной поверхности.²⁰

Для того, чтобы устранить проблемы, связанные с воздействием БАХ, и в то же время снизить риски, связанные с контаминацией флакона, были разработаны современные безопасные консерванты. Поликватерниум-1 (Поликвад) и целый ряд окислительных консервантов (хлорит натрия; Оксид, OcuPure, перборат натрия). В настоящее время, среди вышеупомянутых консервантов Поликвад имеет наибольшую доказательную базу в отношении эффективности и безопасности при ССГ²¹.

Препараты с консервантами выпускаются в многодозовых флаконах, которые большинство пациентов привыкли использовать. Если пациенты нуждаются или предпочитают формулу без консервантов, им доступны варианты монодоз (одноразовых флаконов) и многодозовых флаконов без консервантов. Вариант многодозовых флаконов более экономичным и экологичным, а также более простым в использовании для пожилых пациентов.^22,23

Клинические данные

Прежде чем принять решение и рекомендовать пациенту увлажняющие капли, специалисту полезно ознакомиться с результатами клинических исследований, чтобы определить эффективность препарата в определенных клинических случаях.

В таблице 3 приведены основные характеристики препаратов линейки Систейн, каждый из которых разработан для различных ситуаций, связанных с синдромом сухого глаза.

Таблица 3. Линейка слезозаменителей Систейн: действующие вещества и механизм действия.

Для примера рассмотрим две ситуации: какой из препаратов выбрать для пациента после хирургии катаракты, а какой - для пациента с дисфункцией мейбомиевых желез?

Использование в офтальмохирургии Систейн УльтраПлюс имеет доказательную базу по применению до и после операций на глазах. Клинические исследования показали, что Систейн УльтраПлюс эффективно уменьшает симптомы сухости у пациентов после факоэмульсификации через 1, 4 и 8 недель после операции²⁴.

Рисунок 6. Эффективность Систейн Ультра Плюс для снижения симптомов дискомфорта и сухости у пациентов после факоэмульсификации катаракты. Максимальное снижение симптомов сухости обеспечивается при назначении слезозаместительной терапии за 1 неделю до операции и сразу после нее на протяжении 2 месяцев.

Дисфункция мейбомиевых желез и ССГ, связанный с увеличением испарения Исследования, оценивающие эффективность Систейн Баланс у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез и эвапоративным ССГ показывают увеличение толщины липидного слоя, стабильности слезной пленки в течение 2 часов после инстилляции.^26,27 После 30 дней применения Систейн Баланс исследование показало улучшение состояния мейбомиевых желез и увеличение плотности бокаловидных клеток у пациентов с ССГ, связанном с увеличением испарения²⁸

04 Заключение

Широкое разнообразие предлагаемых на рынке слезозаменителей может затруднить выбор как для пациентов, так и для специалистов. Тем не менее, выявление причин ССГ и понимание потребностей пациента может существенно ограничить доступные варианты.

При выборе слезозаменителей необходимо учитывать такие факторы, как вязкость препарата, активные и неактивные компоненты, вид консерванта, способность восполнять дефицит водной, муциновой или липидной составляющей слезы. Кроме того, важно изучить данные клинических исследований, чтобы убедиться в том, что лекарство обладает необходимой эффективностью.

Ссылки

Stapleton F, Alves M, Bunya VY, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf 2017;15(3):334-65.
US Census Bureau. Projected age groups and sex composition of the population. Projections for the United States: 2017-2060.
Morthen MK, Magno MS, Utheim TP, et al. The vision-related burden of dry eye. Ocul Surf 2022;23:207-15.
Aksoy M, Simsek M. Evaluation of Ocular Surface and Dry Eye Symptoms in Face Mask Users. Eye Contact Lens 2021;47(10):555-8.
Edward Y, Leung A, Rao S, Lam DS. Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability. Ophthalmology 2000;107(12):2131-5.
Fjaervoll H, Fjaervoll K, Magno M, et al. The association between visual display terminal use and dry eye: a review. Acta Ophthalmol 2021.
Lajmi H, Chelly Z, Choura R, et al. Relationship between OSDI score and biomicroscopic ocular surface damages in glaucomatous patients treated with preserved antiglaucomatous eye drops. J Fr Ophtalmol 2021;44(9):1326-31.
Saldanha IJ, Petris R, Makara M, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on eye strain and dry eye symptoms. The ocular surface 2021;22:38-46.
Zhao PF, Zhou YH, Hu YB, et al. Evaluation of preoperative dry eye in people undergoing corneal refractive surgery to correct myopia. Int J Ophthalmol 2021;14(7):1047-51.
Willcox MDP, Argueso P, Georgiev GA, et al. TFOS DEWS II Tear Film Report. Ocul Surf 2017;15(3): 366-403.
Food and Drug Administration Ophthalmic drug products for over-the-counter human use; final monograph 21 CFR parts 349 and 369. Fed. Regist. 1988;53:7076–7093.
Walsh K, Jones L. The use of preservatives in dry eye drops. Clin Ophthalmol 2019;13:1409-25.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017;15(3):575-628.
Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea 2012;31(5):472-8.
Tiffany JM. Viscoelastic properties of human tears and polymer solutions. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes. Boston, MA: Springer, 1994.
Kathuria A, Shamloo K, Jhanji V, Sharma A. Categorization of Marketed Artificial Tear Formulations Based on Their Ingredients: A Rational Approach for Their Use. J Clin Med. 2021 Mar 21;10(6):1289. doi: 10.3390/jcm10061289. PMID: 33800965; PMCID: PMC8003881.
Ubels J., Clousing D., Van Haitsma T., Hong B.S., Stauffer P., Asgharian B., Meadows D. Pre-clinical investigation of the efficacy of an artificial tear solution containing hydroxypropyl-guar as a gelling agent. Curr. Eye Res. 2004;28:437–444. doi: 10.1080/02713680490503787
Rangarajan R., Kraybill B., Ogundele A., Ketelson H.A. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2015;31:491–497. doi: 10.1089/jop.2014.0164.
Benelli U. Systane® lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783-790 https://doi.org/10.2147/OPTH.S13773
Walsh K, Jones L. The use of preservatives in dry eye drops. Clin Ophthalmol 2019;13:1409-25.
Srinivasan S, Manoj V: A Decade of Effective Dry Eye Disease Management with Systane Ultra (Polyethylene Glycol/Propylene Glycol with Hydroxypropyl Guar) Lubricant Eye Drops. Clin Ophthalmol 2021; 15 2421-2435
Dietlein TS, Jordan JF, Luke C, et al. Self-application of single-use eyedrop containers in an elderly population: comparisons with standard eyedrop bottle and with younger patients. Acta Ophthalmol 2008;86(8):856-9.
McDonald MB. Eye care moving toward multidose preservative free bottles for medications, tears. Ocular Surgery News. https://www.healio.com/news/ophthalmology/20190502/eye-care-moving-toward-multidose-preservativefree-bottles-for-medications-tears ; v. 2021.
Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane(®) Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014 Nov 25;8:2365-72. doi: 10.2147/OPTH.S70623. PMID: 25473263; PMCID: PMC4251748.
Ketelson HA, Davis J, Meadows D. Characterization of an anionic lipid stabilized ocular emulsion containing HP-guar. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;43:Abstract D892.
Korb DR, Blackie CA, Meadows D, Christensen MT, Tudor MR. Evaluation of extended tear stability by two emulsion based artificial tears. 6th International Conference on the Tear Film and Ocular Surface:, Florence, Italy, September 22–25,2010.
Foulks G, Sindt C, Griffin J. Efficacy evaluation of a novel emulsion based, anionic phospholipid containing artificial tear in meibomian gland dysfunction (MGD) subjects. 6th International Conference on the Tear Film and Ocular Surface, Florence, Italy, September 22–25, 2010.
Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane® Balance on noninvasive tear lm break-up time in patients with lipid-decient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014;8:2365-2372.

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

RU-DEOH-2300007 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет