Диагностика, ориентированная на слезную пленку: опыт азиатского Сообщества сухого глаза

С проблемой синдрома сухого глаза наши японские коллеги знакомы не понаслышке. Сообщество сухого глаза было создано в Японии еще в 1994 году, а уже в 2003 году исследование, проведенное профессором Norihiko Yokoi, показало что количество пациентов, страдающих ССГ, в этой стране превысило 22 миллиона¹.

В Японии ключевым механизмом синдрома сухого глаза считают нарушение стабильности слезной пленки, и подход к лечению также в первую очередь нацелен на восстановление ее стабильности. «Диагноcтика, ориентированная на слезную пленку» и «терапия, ориентированная на слезную пленку» лежат в основе концепции². Основываясь на данном подходе, японские специалисты и ученые уверенно движутся вперед в поиске эффективного лечения ССГ.

«Поверхность роговицы образована эпителием и слезной пленкой. Липидный слой, водный слой, секреторные муцины (особенно MUC5AC10) и мембран-ассоциированные муцины (особенно MUC1611, с самыми длинными цепочками) являются основополагающими факторами поддержания ее стабильности. Следовательно, недостаток любого из компонентов нарушит баланс и приведет к появлению разрывов слезной пленки. Выявление недостающего компонента и восполнение его с помощью терапии лежит в основе лечения, ориентированного на слезную пленку».

Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film–Oriented Diagnosis and Tear Film–Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14)

Диагностика ССГ основана на двух моментах: оценке симптоматики и оценке стабильности слезной пленки (определении времени разрыва слезной пленки с флуоресцеином).

Рис. 1. Концепция диагностики ССГ, принятая азиатским Сообществом сухого глаза. Адаптировано из: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film-Oriented Diagnosis and Tear Film-Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14)

Для того чтобы «оцифровать» симптомы, применяются специальные опросники, например опросник DEQS позволяет оценить, насколько симптоматика ССГ снижает качество жизни пациента, а более известный нашим специалистам опросник OSDI (Ocular Surface Disease Index – индекс заболевания глазной поверхности) помогает выявить частоту и выраженность симптоматики.

Опросник OSDI в виде удобного «калькулятора ССГ» (Pro-ssg.com) позволяет проводить исследование на смартфоне пациента.

В диагностике особое внимание уделяется оценке стабильности слезной пленки. Время разрыва слезной пленки оценивают с использованием флуоресцеина. Для того чтобы минимизировать воздействие инстилляции красителя на объем слезы, рекомендуют использовать небольшие количества (менее 2 мкл) красителя – для этого можно воспользоваться микропипеткой или флуоресцеиновой полоской³.
После инстилляции флуоресцеина пациента просят моргнуть три раза для перемешивания красителя со слезой. С помощью таймера измеряют время между морганием и появлением первого темного пятна на роговице (разрыва слезной пленки), оценивают средний результат трех измерений.

Комитет азиатского Сообщества сухого глаза принял решение считать значение менее 5 секунд диагностическим критерием синдрома сухого глаза¹.

Дефицит любого из компонентов слезной пленки ведет к изменению ее структуры и функции, а следовательно, ССГ можно разделить на 3 основных вида¹:

• С дефицитом водного компонента
• С нарушением смачиваемости
• С увеличением испарения

Рис. 2. Основные виды ССГ

Каким же образом определить, чего не хватает в слезной пленке?

Для каждого вида ССГ характерна своя уникальная динамическая картина разрывов слезной пленки, наблюдаемая при осмотре с флуоресцеином. В публикации Yokoi и соавт. (2017) особое внимание уделяется форме разрыва и времени его появления.

Разрывы классифицируются по 3 параметрам:
время появления (оценивается относительно периода движения окрашенной слезы вверх сразу после моргания и возникновением первого разрыва слезной пленки), место появления разрыва и форма разрыва⁴.

• Зональный разрыв (тип А) - возникает в случае выраженного дефицита секреции слезы.  При этом водная фаза практически отсутствует, и даже сразу после моргания слеза не может распределиться по поверхности роговицы.
• Разрыв в форме пятна (тип В) характерен для снижения смачиваемости. Разрыв происходит сразу после открытия век.
• Линейный разрыв (тип D,F) характерен для ССГ с умеренным дефицитом водного компонента.  Наблюдается в нижней части роговицы, когда влага уходит в нижний слезный мениск.
• «Ямочный» разрыв  (тип С) возникает в случае умеренного снижения смачиваемости. Разрыв неправильной линейной формы локализуется ближе к центральной зоне роговицы во время  движения окрашенной флуоресцеином слезы вверх.
• Случайный разрыв  (тип E) происходит вследствие истончения слезной пленки при увеличении испарения .Разрывы неправильной формы, место расположения которых меняется при каждом моргании.  Возникают после прекращения движения окрашенной флуоресцеином слезы.

Рис. 3. Форма разрывов слезной пленки при проведении теста с флуоресцеином. Источник фото: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film-Oriented Diagnosis and Tear Film-Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14): DES13-DES22

На функцию мейбомиевых желез, секрет которых образует липидный слой слезной пленки, влияет пероральный прием антибиотиков тетрациклинового ряда, а также омега-3 – полиненасыщенных жирных кислот и растительных экстрактов (в составе многочисленных БАД).
Сохранить водномуциновый гель слезной пленки позволяют и некоторые оперативные вмешательства, направленные на закрытие слезоотводящих путей (имплантация полимерных окклюдеров, коагуляция слезных точек или даже перевязка слезных канальцев).
Повысить смачиваемость глазной поверхности и концентрацию в слезной пленке муцинов помогают операции трансплантации в конъюнктивальную полость слизистой полости рта со слюнными железами.

Неоценимую помощь липидному слою слезной пленки, препятствующему ее испарению, призваны оказывать операции по уменьшению экспонируемой площади глазной поверхности – тарзорафия или блефарорафия в различных модификациях.

Безусловно, все перечисленные направления «ориентированного на слезную пленку» лечения широко используются в нашей стране уже на протяжении многих лет. В целом, отечественные офтальмологи «идут в ногу» с японскими коллегами к достижению общей цели – эффективному лечению больных с синдромом «сухого глаза»!

Систейн® Ультра и Систейн® Ультра Плюс помогают восстановить недостаток влаги и защитить глазную поверхность

• Систейн® Ультра и Систейн® Ультра Плюс помогают восстановить недостаток влаги и защитить глазную поверхность⁵.
• Восстановление плотности бокаловидных клеток через 3 месяца применения⁵

Систейн® Баланс – уникальная формула с Lipitech™ системой для реставрации слезной пленки.

• Помогает восстановить липидный слой и обеспечить длительную защиту глазной поверхности⁶.
• Улучшает функцию мейбомиевых желез через 1 месяц использования⁷.