Заболевания глазной поверхности: влияние на предоперационные данные биометрии и на симптомы после рефракционных операций и хирургии катаракты.

Ключевые тезисы

• Дефекты слезной пленки на фоне синдрома сухого глаза (ССГ) могут значительно влиять на предоперационные биометрические измерения, необходимые для точного расчёта плана операции.
• Синдром сухого глаза широко распространён среди пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство. Без лечения субъективные дискомфортные ощущения у них сохраняются и усугубляются, а неточные биометрические данные могут приводить к ошибкам расчёта интраокулярной линзы (ИОЛ), необходимой для хирургии.
• Разработаны специальные алгоритмы, чтобы помочь врачам тщательно и эффективно диагностировать и лечить ССГ, с целью улучшения качества слёзной плёнки и уменьшения симптомов, важных для успеха хирургии.

Введение

Качество слезной пленки важно для сохранения здоровья глазной поверхности и обеспечения хорошего зрения и комфорта пациента. Патологические изменения слезной плёнки на фоне ССГ могут приводить к повышению испарения водного компонента, воспалению глазной поверхности и симптомам дискомфорта, а также расплывчатому или нестабильному зрению. ССГ очень часто встречается после рефракционных операций и хирургии катаракты. 91% хирургов полагают, что ССГ легкой и средней степени влияет на удовлетворенность пациентов после операции¹. Исторически сложилось так, что диагностику ССГ, как правило, проводят только пациентам при наличии симптомов, при этом приблизительно половина тех, кому планируется хирургия катаракты, имеют клинические признаки патологии глазной поверхности при отсутствии субъективных симптомов, и ССГ у них не диагностируется до операции^{2, 3}. Предоперационное лечение помогает улучшить качество слёзной плёнки, что приводит к более точным биометрическим измерениям и уменьшает симптомы ССГ⁴. Таким образом, происходит смена парадигмы предоперационного ведения: приоритетом становится диагностика и лечение ССГ до операции с целью оптимизации биометрических показателей и улучшения субъективных ощущений пациента¹.

Распространённость заболеваний глазной поверхности среди пациентов с показаниями к рефракционной и катарактальной хирургии

В мировой практике факоэмульсификация (ФЭК) является самой распространенной хирургической процедурой в офтальмологии, а рефракционные операции относятся к самым популярным плановым вмешательствам в США. В 2017 году около 700000 американцев прошли через рефракционную хирургию, и приблизительно 3,8 млн прооперированы по поводу катаракты, согласно данным Market Scope^{5, 6}. Примерно 9,8% и 6,0% пациентов отмечают симптомы ССГ после катарактальной и рефракционной хирургии, соответственно^{7, 8}. После LASIK его распространенность может составлять от 20 до 53%^{9, 10}. Хотя выделяют несколько факторов риска послеоперационного развития ССГ, одним из наиболее важных из них является наличие недиагностированной и нелеченной до проведения вмешательства патологии глазной поверхности. В нескольких работах изучалась распространённость ССГ, выявленного на предоперационном обследовании, у пациентов с показаниями к рефракционной и катарактальной хирургии. Поскольку практические специалисты используют большое разнообразие диагностических инструментов для определения наличия и степени выраженности ССГ, данные по его распространённости варьируются, в зависимости от того, какие диагностические тесты применялись в исследовании¹¹.

Что касается рефракционной хирургии, симптомы ССГ до операции были выявлены у 38% пациентов, которым был далее сделан LASIK, и у 48% пациентов, которым планировалось проведение фоторефракционной кератэктомии^{12, 13}. Альбейтц (Albeitz) и соавторы провели осмотр 565 пациентов перед LASIK и обнаружили ССГ у 7% из них, в то время как еще 18% отмечали наличие симптомов ССГ, но не имели объективных клинических признаков заболевания¹⁴.

Гупта (Gupta) и соавторы обследовали 120 пациентов, обратившихся по поводу катаракты, с помощью ряда диагностических тестов на ССГ, включавших проверку осмолярности слезной плёнки, содержания ММП-9 (матриксной металлопротеиназы-9), тест на окрашивание роговицы и оценку симптомов ССГ³. Из 120 пациентов у 56,7% выявлена аномальная осмолярность слезы, у 63,3% — положительный результат на наличие ММР-9, а у 39,2% — окрашивание роговицы. Из 100 пациентов 54 отметили присутствие симптомов, свидетельствующих о патологии глазной поверхности. В целом, у 80% было хотя бы одно отклонение от нормы по диагностическим тестам на ССГ, и 40% пациентов имели патологические изменения по 2 параметрам. Интересно, что 50% бессимптомных пациентов имели аномальную осмолярность слезы и положительный результат на содержание ММП-9.

Авторы других работ основывались на более традиционных диагностических тестах и обнаружили еще более высокую распространенность патологии глазной поверхности. Треттлер (Trattler) и соавторы обследовали перед операцией 136 пациентов с катарактой: у 69,2% выявлено время разрыва слезной пленки (ВРСП) с флюоресцеином <5 секунд, окрашивание роговицы отмечено у 77% глаз (50% глаз — центральное окрашивание роговицы), результат теста Ширмера с анестезией <5mm имели 18% пациентов¹⁵. Кошенер (Cochener) и другие обследовали 180 пациентов с катарактой (342 глаза) на наличие признаков дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и обнаружили, что 54% пациентов имели низкую экспрессию мейбомиевых желез и 56% пациентов имели атрофию мейбомиевых желез в той или иной степени². Среди пациентов без симптомов 71% имели низкую экспрессию МЖ и/или их атрофию. Наконец, Визо (Viso) и соавторы обследовали 619 пациентов на наличие признаков ДМЖ, таких как наличие вязкого или воскообразного белого секрета при компрессионной пробе, двух или более телеангиэктазий по краю век и двух или более закупоренных устьев желез¹⁶. По результатам исследования, в среднем у 21,9% пациентов выявлена бессимптомная ДМЖ и у 8,6% — ДМЖ с наличием симптомов.

Таким образом, распространенность ССГ может широко варьироваться, в зависимости от использующихся диагностических тестов и критериев. Однако результаты исследований свидетельствуют, что значительное количество бессимптомных пациентов (50–71%) могут иметь множественные клинические признаки патологии глазной поверхности. Так как эти пациенты не предъявляют жалобы и не сообщают о симптомах на этапе предоперационного обследования, патологические изменения у них зачастую не диагностируются, а следовательно, остаются без лечения.

Слёзная плёнка и биометрические показатели

Для того, чтобы понимать возможные последствия проведения рефракционной операции или ФЭК пациенту с некомпенсированным ССГ, необходимо оценить какой эффект оказывает состояние слезной пленки на предоперационные измерения, включающие в себя кератометрию, кератотопографию и анализ волнового фронта. В основе этих методов исследования лежит измерение либо проекций света, проходящего через слезную пленку, либо лучей света, отраженных от слёзной плёнки. Вследствие изменения коэффициента преломления на границе раздела сред «воздух-слеза» и наличия кривизны глазной поверхности, слезная плёнка обеспечивает около 2/3 общей оптической силы глаза¹⁷. Кератометры анализируют данные лучей света, отраженных от 2–24 точек внутри центральной зоны роговицы диаметром 3,2 мм, для приблизительной оценки кривизны роговицы¹⁸. Корнеальный топограф суммирует отраженные лучи света, полученные в тысячах точек внутри зон диаметром 3, 5 и 7 мм, и обеспечивает значительно большее количество данных для оценки кривизны роговицы. Анализаторы волнового фронта проецируют свет, проходящий через прероговичную слезную пленку, на сетчатку, и оценивают искажения и аберрации на этом пути¹⁹.

Граница раздела сред «воздух-слеза» вносит преимущественный вклад в общую преломляющую способность глаза, и является первой преломляющей поверхностью, на которую попадает свет от диагностических приборов, поэтому гладкая «здоровая» слёзная плёнка перед роговицей обеспечивает более надёжные и повторяемые данные обследования, чем нестабильная слёзная плёнка с высокой динамикой у пациентов с ССГ. На рисунке 1 показано, что локальная вариабельность данных топографии роговицы (индекс регулярности поверхности, surface regularity index (SRI), и индекс асимметрии поверхности, surface asymmetry index (SAI)) выше при наличии ССГ²⁰.

Эпитропулос (Epitropoulos) и соавторы обнаружили, что у пациентов с гиперосмолярной слезной жидкостью (> 316 мОсм/л хотя бы в одном глазу) значительно больше варьировались данные средней кератометрии и переднего роговичного астигматизма, чем у пациентов с нормальной осмолярностью слезы (<308 мОсм / л в обоих глазах) (p = 0,05), и это приводило к выраженным различиям в расчетах оптической силы ИОЛ (p = 0,02)²¹. Авторы предполагают, что оценка осмолярности слезной жидкости на этапе предоперационного обследования может эффективно выявлять пациентов с риском неожиданно высокой рефракционной ошибки вследствие неточной кератометрии.

Матосян (Matossian) опубликовала результаты пилотного исследования, посвященного изучению вопроса, может ли лечение методом тепловой пульсации век повлиять на предоперационные кератометрические измерения. Она обнаружила, что у всех 24 пациентов, принимавших участие в работе, наблюдались значимые изменения дельта-К (разность кератометрии по сильному и слабому меридианам) и положения оси при сравнении данных до и после лечения методом тепловой пульсации (p <0,001)²². Результаты привели к изменению плана операции для коррекции астигматизма в 40% случаев. После хирургического вмешательства у 60% пациентов была достигнута целевая рефракция, отклонения в пределах ± 0,25D наблюдались в 28% случаев, ± 0,50D — в 4% и ± 1,00D — в 8%.

Помимо влияния на объективные данные биометрии, нестабильная слезная пленка также может приводить к колебаниям качества зрения. Группа исследователей в области диагностики и лечения ССГ, The Dry Eye Assessment and Management (DREAM), обнаружили связь между наличием клинических признаков и субъективных симптомов ССГ и показателями контрастной чувствительности и остроты зрения. Среди 487 участников исследования худший средний балл по индексу заболеваний глазной поверхности (OSDI) коррелировал с наибольшим снижением остроты зрения (p = 0,02)²³. Выраженная закупорка мейбомиевых желез и патологические изменения секреции, а также более короткое ВРСП были связаны с ухудшением контрастной чувствительности (p = 0,04 и p <0,001 соответственно).

Дефекты слезной пленки, как показали эти исследования, могут на предоперационном этапе оказывать влияние на остроту зрения и контрастную чувствительность, биометрические измерения и, в конечном итоге, на расчет оптической силы ИОЛ.

Предоперационная диагностика и лечение синдрома сухого глаза

Вследствие распространённости синдрома сухого глаза у пациентов, которым планируется хирургическое лечение, и потенциального влияния некомпенсированного ССГ на результаты предоперационного обследования, наблюдается рост интереса офтальмохирургов к методам диагностики и лечения ССГ на дооперационном этапе. Однако, согласно результатам опроса хирургов, проведенного ASCRS, ССГ и другие заболевания глазной поверхности часто вызывают замешательство у специалистов. Более 75% респондентов были незнакомы с обществом исследователей слёзной плёнки и глазной поверхности, Tear Film & Ocular Surface (TFOS) Society, и рабочей группой по ССГ, Dry Eye Workshop (DEWS) II, которые публиковали обширные сведения по эпидемиологии, патофизиологии, диагностике и методам лечения ССГ¹. Ниже приводится краткое изложение руководств TFOS DEWS II и ASCRS по предоперационной диагностике и лечению ССГ^{1, 24}. ССГ — мультифакторное заболевание, которое зачастую требует комплексной диагностики и лечения. Однако систематический подход к обследованию глазной поверхности может помочь установить диагноз, определиться с тактикой ведения пациента и дать рекомендации по лечению.

Диагностика

Алгоритм диагностики ССГ TFOS DEWS II (рисунок 2) направлен на определение основной причины развития дискомфортных симптомов, чтобы лечение также могло быть более целенаправленным²⁴. Список отборочных вопросов разработан, чтобы исключить состояния, которые могут имитировать ССГ, а анализ факторов риска помогает определиться с итоговой тактикой лечения. После стандартизированных вопросов анкеты следует перейти к диагностическим тестам оценки ВРСП, осмолярности и/или окрашивания поверхности глаза флуоресцеином и лиссаминовым зеленым (осмотр роговицы, конъюнктивы и края века). Оценка признаков ДМЖ, включающая определение качества и количества секрета желез, а также объема слезы, нужна, чтобы классифицировать подтип ССГ — преимущественно с дефицитом водного компонента или увеличением испарения. Выраженная симптоматика при отсутствии объективных клинических признаков ССГ может свидетельствовать о боли невропатического характера. При наличии только клинических признаков может потребоваться лечение, чтобы предотвратить развитие ССГ и восстановить гомеостаз глазной поверхности. На рисунке 3 представлены рекомендации по диагностике и ведению пациента при наличии или отсутствии субъективных симптомов и клинических признаков ССГ.

Клинический комитет ASCRS по роговице, The ASCRS Cornea Clinical Committee, разработал алгоритм предоперационного ведения пациентов с заболеваниями глазной поверхности, the Preoperative Ocular Surface Disease Algorithm (Рис. 4 и 5). В этом алгоритме акцент сделан на объективные, неинвазивные диагностические тесты, которые могут выполняться средним медицинским персоналом¹. Такая тактика обоснована тем, что предоперационные осмотры уже включают в себя значительный объем рефракционных и биометрических исследований, которые часто проводит средний медицинский персонал, поэтому данный алгоритм помогает сэкономить время работы врача.

На Рисунке 4 представлены элементы первичного скрининга, который также может выполнять средний медицинский персонал, проведение этих исследований на предоперационном этапе рекомендовано Клиническим комитетом ASCRS по роговице. Диагностика включает опросник — стандартную анкету пациента для выявления сухости глаз, ASCRS Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED) II, измерение осмолярности слёзной жидкости и тест на содержание матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9). Анкета ASCRS SPEED — это модифицированный опросник SPEED II, аналогичный исходному опроснику SPEED, в котором результат с более высокими баллами предполагает наличие клинически значимой патологии глазной поверхности¹. Гиперосмолярность слезы рассматривается как одна из ключевых причин каскада воспаления на глазной поверхности и измеряется во время осмотра для оценки степени ее выраженности^{1, 25}. ММП-9 — это фермент, высвобождающийся в процессе воспаления. Было обнаружено, что его уровень повышен у пациентов с заболеваниями глазной поверхности. Анализ также проводят во время осмотра, значимым является содержание ММП-9 ≥ 40 нг / мл (чувствительность 85%, специфичность 94%)²⁶.

Согласно рекомендациям ASCRS, если по какому-либо из трех тестов выявлено отклонение от нормы, то пациент, которому планируется проведение хирургического вмешательства, находится в группе риска по заболеваниям глазной поверхности, и ему нужно сделать дополнительные диагностические исследования, чтобы определить подтип ССГ. Лучше пользоваться неинвазивными тестами, чтобы свести к минимуму риск повреждения глазной поверхности, роговицы и слезной пленки. К ним относятся определение толщины липидного слоя слезной плёнки, неинвазивного ВРСП (НиВРСП), высоты слезного мениска, мейбография, топография и измерение светорассеяния.

После предварительной диагностики, вне зависимости от ее результатов, необходимо провести обследование «Посмотри, подними, потяни и нажми» («Look, Lift, Pull, and Push»), которое имеет ключевое значение (рисунок 5)¹. «Посмотри» — это визуальная оценка состояния век, ресниц и глазной поверхности. «Подними и потяни» — это выворот век для оценки наличия дистрофии эпителиальной базальной мембраны и атонии век. «Нажми» предполагает пальпаторное давление на нижнее веко для оценки качества и количества секрета, экспрессируемого мейбомиевыми железами.

Заключительный этап обследования считается инвазивным и включает в себя использование распространенных витальных красителей, таких как флуоресцеин натрия (для измерения ВРСП и оценки окрашивания роговицы), и лиссаминовый зеленый или бенгальский розовый для окрашивания омертвевших клеток эпителия¹.

TFOS DEWS II и ASCRS предлагают различные алгоритмы для диагностики и лечения ССГ, варьирующиеся в зависимости от клинических условий. Общий принцип — провести небольшой набор скрининговых тестов, как субъективных, так и объективных, чтобы определить, требуется ли более углубленная диагностика. Так как качество слёзной плёнки имеет критически важное значение для точности кератометрии, и эти измерения необходимы для успешного расчета параметров ФЭК и рефракционной хирургии, рекомендуется, чтобы все пациенты в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, проходили обследование для выявления заболеваний глазной поверхности и, при наличии показаний, получали соответствующее лечение. Это необходимо, чтобы оптимизировать предоперационные биометрические измерения и улучшить послеоперационные результаты.

Лечение

Рекомендации по лечению ранее подробно обсуждались Международной рабочей группой по дисфункции мейбомиевых желез (the International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction), а также приведены в отчете DEWS II, но, если клинически значимая патология глазной поверхности выявляется во время предоперационного обследования, группа ASCRS рекомендует более активную тактику лечения¹. Это связано с необходимостью быстро восстановить гомеостаз, чтобы обеспечить точные предоперационные измерения и максимальный послеоперационный результат. Цель состоит в том, чтобы минимизировать время ожидания операции за счёт одновременной работы с разными процессами — воспалением глазной поверхности, окрашиванием роговицы и патологией края век. Краткое изложение вариантов лечения, рекомендованных Клиническим комитетом ASCRS по роговице (the ASCRS Cornea Clinical Committee) представлено в Таблице 1¹.

RU-VC-2100134 ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ