Синдром сухого глаза и катаракта

Пациенты с катарактой – самые частые гости в кабинете офтальмолога поликлиники. Сегодня в России общее количество пациентов с катарактой достигает 1750000. Единственный действенный способ лечения катаракты - хирургическая операция. Ежегодно в России удаляют почти 500000 катаракт (операции: факоэмульсификация, экстракция катаракты)¹.

Задача специалиста в ведении этой группы пациентов:

• вовремя выявить заболевание
• своевременно направить пациента на оперативное лечение и подготовить к операции
• обеспечить послеоперационное наблюдение

Экстракция катаракты - одна из наиболее распространенных и успешных хирургических процедур, проводимых современными хирургами¹⁰. Большинство пациентов может вернуться к привычному образу жизни уже через несколько дней после операции.

Для того, чтобы операция и период восстановления прошли максимально гладко, важно выявить состояния, способные негативно повлиять на конечный результат и удовлетворенность пациента.

Распространенность ССГ среди пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракты

Проспективное мультицентровое иследование P.H.A.C.O. (Проспективная оценка здоровья тканей глазной поверхности 136 пациентов с катарактой, направленных на операцию удаления катаракты), показало, что клинические признаки синдрома сухого глаза (ССГ) в этой группе встречались очень часто:

• 62% глаз имели значительное снижение времени разрыва слезной пленки (≤5 секунд)
• у 50% выявили центральное роговичное прокрашивание
• у 21.3% пациентов диагностировали существенное снижение пробы Ширмера (≤5 мм)

Следует особо отметить, что большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) не предъявляли жалоб были асимптоматичны)².

При этом большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) были асимптоматичны.

О чем свидетельствуют результаты современных исследований и обзоров литературы о ведении пациентов с синдромом сухого глаза?

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ:

Выявление синдрома сухого глаза – важная часть подготовки, которая необходима всем пациентам, планирующим операцию по поводу катаракты. Синдром сухого глаза с нарушением стабильности слезной пленки и повреждением тканей глазной поверхности может привести к затруднениям и ошибкам при проведении кератометрии и других измерений, необходимых для рассчета силы интраокулярной линзы. В некоторых случаях подобные ошибки способны серьезно повлиять на итоговое качество зрения после хирургии^2,3,4.

Brock K. Bakewell, MD, FACS “Синдром сухого глаза может сделать результаты биометрии очень неточными. Если вы замечаете большую вариабельность в результатах ваших измерений, лучше назначить вашему пациенту лечение для улучшения состояния глазной поверхности, и только после этого делать финальное предоперационное обследование.

Kristine Brennan. Calculating for Success: IOLs in Difficult Eyes. Review of ophthalmology, 10 января 2017

В исследовании Epitropoulos AT и соавторы изучали влияние одного из ключевых клинических признаков ССГ - гиперосмолярности слезной пленки - на воспроизводимость результатов кератометрии.
Группе пациентов, проходивших подготовку к хирургическому лечению катаракты, предлагали выполнить осмометрию. Необходимые для рассчета ИОЛ параметры роговицы (средняя преломляющая сила роговицы и роговичный астигматизм) оценивали с помощью кератометрии (IOL-Master). Измерения проводили дважды с интервалом не более 3 недель, после чего сравнивали полученные результаты.

Пациенты с гиперосмолярной слезной пленкой показали значительно большую разницу в результатах измерений, проведенных на 2 визитах (P = 0.02).

В результате рассчета ИОЛ по данным результатам 10% глаз с гиперосмолярностью слезной пленки показали разницу расчетной силы ИОЛ более чем 0,50 D (максимальная разница составила 5,50 D).
Разница в расчетной силе ИОЛ на глазах с нормальной осмолярностью слезы не превышала 0,50 D⁴.

Во время операции:

На поверхность глаза действует множество агрессивных факторов: закапывание анестетиков и ирригационных растворов, сухой воздух и яркий свет, возможное механическое воздействие. Все это может привести к повреждению эпителия роговицы и конъюнктивы, уменьшению времени разрыва слезной пленки и снижению плотности бокаловидных клеток⁹.
Потому у пациентов с ССГ симптоматика может возрастать в послеоперационном периоде, вызывая беспокойство и снижая удовлетворенность пациента результатами операции^2,4,5.

Vincent P. de Luise, MD, FACS, Медицинский колледж Weill Cornell , Нью Йорк. ССГ, оставленный без внимания до операции, в постоперационном периоде может прогрессировать, вызывая у пациента ощущение что операция прошла неудачно и хирург сделал что-то не так. Особенно важно выявление ССГ при имплантации ИОЛ премиум-класса (торических и мультифокальных). Пациенты ожидают отличного качества зрения с высокотехнологичными линзами, а проблемы с глазной поверхностью могут испортить результат

Caceres V. Primer for dry eye diagnosis and treatment before dry eye // EyeWorld (Asia-Pacific). –2017. –Vol. 13, № 2. –P. 55–57.

Постоперационный период:

Пациенту назначают ряд препаратов, которые сами по себе могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза (например, НПВС), или содержать агрессивные консерванты (бензалкониум хлорид).

У пациентов с предшествующим ССГ это может привести к нарастанию симптоматики ССГ, усиливающей дискомфорт после операции⁹.
Такие пациенты могут часто посещать специалиста, беспокоясь за состояние глаз и высказывая неудовлетворенность результатами операции, несмотря на высокий функциональный и рефракционный результат хирургии.

Как подготовить пациента?

Результаты исследований подтверждают, что проактивное выявление ССГ и своевременное лечение позволяет улучшить состояние слезной пленки и тканей глазной поверхности перед хирургическим лечением катаракты.

Это важно как для точной диагностики перед операцией, так и для лучшего восстановления в послеоперационном периоде, а также, что немаловажно, — для того, чтобы пациент был доволен результатами операции^2,3,4.

При выборе лечения важно обратить внимание на тип синдрома сухого глаза и на выраженность клинических симптомов.

В отличие от типичных случаев ССГ, при подготовке к операции требуется восстановить состояние глазной поверхности в достаточно сжатые сроки. Клинический комитет по проблемам роговицы Американского сообщества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) считает, что для ведения пациентов с ССГ в предоперационном периоде требуется более интенсивное лечение, нацеленное на устранение клинических признаков, и сочетающее применение слезозаменителей и местных препаратов с проведением лечебных процедур. По мнению Комитета, наиболее критичным признаком синдрома сухого глаза в этих случаях является наличие роговичного прокрашивания⁸.

При выборе слезозаменителей важно обратить внимание на увлажняющий компонент и консервант в составе. Токсичные консерванты способны оказать негативное действие на эпителий глазной поверхности при частых закапываниях.

Мнение экспертов:

Удаление катаракты возвращает зрение. Стремление получить наивысший функциональный результат обусловило появление новых моделей ИОЛ, прежде всего премиум-класса, требующих тщательных методик подбора. Состояние тканей глазной поверхности, объем и «качество» слёзной пленки способны существенно повлиять на правильность расчета ИОЛ. Следует отметить, что сегодня в России синдром сухого глаза есть у каждого третьего пациента, который пришел на прием к офтальмологу вне зависимости от причины обращения.

PROактивный подход к выявлению патологии тканей глазной поверхности предполагает с одной стороны настороженность по «сухому глаз», с другой - целенаправленное выявление признаков ССГ. Поэтому каждому пациенту перед операцией катаракты необходимо исключить ССГ (даже при отсутствии жалоб) и провести предоперационную терапию слезозаменителями. Среди слезозаменителей предпочтительнее глазные капли с гиалуроновой кислотой и фиксированные комбинации, объединяющие в себе свойства разных молекул, например слезозаменитель на основе гидроксипропилгуара, увлажняющее действие которого усиливает молекула гиалуроновой кислоты.